Einsatz von Imagination in der Schmerztherapie


Wenn man von Imaginativen Techniken in der Psychotherapie spricht, sind im analytischen Kontext die kathatym imaginative Psychotherapie nach Leuner (1985) und die aktive Imagination nach Jung zu nennen. Darüber hinaus wird auch in der Hypnose und im Autogenen Training mit Imaginationen gearbeitet. Aber auch in den kognitiven Therapien ist zunehmend der Einsatz von imaginativen Techniken zu beobachten.

In der psychologischen Schmerztherapie werden Imaginationen in erster Linie mit der Zielsetzung der Aufmerksamkeitssteuerung, im Sinne der Ablenkung und der Entspannung eingesetzt. Die Indikationsbreite reicht hier von der Therapie akuter bis chronischer Schmerzen. Gleichzeitig erhalten wir über den Bericht des Vorstellungsbildes und über die Qualität des Imaginationsprozesses einen recht unmittelbaren Aufschluss über das Schmerzerleben und die Schmerzbewältigung des Patienten.
Der Imaginationsraum bietet neben der Verhaltensebene eine weitere Möglichkeit zur Diagnostik und zur Intervention in der Schmerztherapie.

Als Untersuchungen zur Effektivität imaginativer Techniken in der Schmerztherapie möchte ich auf die Studien von Fernandez (1986) hinweisen, die die Wirksamkeit imaginativer Techniken zur Schmerzreduktion belegen.
Darüber hinaus stütze ich meine Arbeit auf Untersuchungen zur KiP bei Psychosomatischen Erkrankungen (Wilke E. 2003) und auf die Hirnphysiologischen Grundlagen zum Einsatz von Imaginativen Techniken in der Traumatherapie (Sachsse U. 2001) die gut auf die Arbeit in der Schmerztherapie übertragbar sind.

1. Imaginationsinhalte
Das Auftreten von Imaginationen setzt eine therapeutische Dissoziation voraus, da etwas in den inneren Erlebnisraum gestellt wird, was die Alltagserfahrung und das Wachbewusstsein des Patienten unterbricht. Inhaltlich unterscheide ich:

a.) realitätsbezogene Imaginationen
b.) symbolische Imaginationen
c.) schmerzinkompatible Imaginationen
d.) schmerztransformierende Imaginationen

a) Realitätsbezogene Imaginationen sind Erinnerungen oder auch Phantasieproduktionen, die die äußere Realität subjektiv abbilden. Diese können auch antizipierte zukünftige Ereignisse sein, z.B. ein medizinischer Eingriff oder eine Tätigkeit, die möglich ist, wenn sich das Schmerzerleben verändert. Die Bilder sind zumeist bewusstseinsnah und der Patient befindet sich in einem entspannten Wachzustand. Gerade bei Patienten, die unter Angst leiden sind die Imaginationen zu Beginn der Therapie Vorstellungsbilder. Sie geben beispielsweise als Wohlfühlort einen Ort in der Wohnung an. Auch hier findet Aufmerksamkeitsteuerung und Ablenkung statt, die im Sinne der Schmerztherapie nutzbar ist. Es ist die Aufgabe des Therapeuten auch diese Imagination des Patienten aufzunehmen und im Prozess zu begleiten. „Wo in diesem Wohnzimmer kann für Sie ein Ort des Rückzugs und der Ruhe sein. Beschreiben Sie mir diese Stelle, bitte einmal, so wie sie sich im Moment in ihrer Vorstellung zeigt!“

b) Symbolische Imaginationen liegen vor, wenn der Bedeutungsgehalt eines Inhalts von dem Abgebildeten abweicht oder weit über diesen hinausgeht. Hier kann ein Ausgangszustand möglicherweise auch der Realität entsprechen. Hier ist der Patient zumeist in einem tranceartigen Zustand und die Imaginationen sind wie die Bilder aus einem Nachttraum zu verstehen. Oftmals zeigt sich hier das affektive Erleben des Patienten auf der Bildebene.
Bsp. Eine Patientin fühlt sich an einer Wegstelle arretiert. Sie fühlt sich unwohl und will wissen, wie es hinter einer Kurve weitergeht, kann sich aber nicht dorthin bewegen. Ihr bleibt auf der Bildebene nichts anderes möglich als am Wegrand hocken zu bleiben und die Ohnmacht auszuhalten.
Dieses Beispiel zeigt, dass gerade die emotionalen Qualitäten des Erlebens oft ins Bild gebracht werden. Für den Therapieprozess sind sie auf diese Weise Themen benennbar, die zuvor nicht benennbar waren. Während der Therapieauftrag eines Schmerzpatienten zumeist Schmerzreduktion lautet, sind durch die Imagination, Emotionen wie Ohmacht, Trauer und Angst zu bearbeiten. Ich habe häufig die Erfahrung gemacht, dass viele Patienten mit chronischen Schmerzen Emotionen eher sensorisch, als Schmerz erleben und diese zu Beginn der Therapie weder unterscheiden, noch benennen können. Über das begleitete Imaginieren wird es leichter zu unterscheiden, was Empfindung und was Gefühl ist und wie sie zueinander stehen.


c) Schmerzinkompatible Vorstellungen provozieren zum einen eine Veränderung der emotionalen Situation und zum anderen eine Veränderung der sensorischen Wahrnehmungen. Viele Therapeuten benutzen den „Wohlfühlort“ als Motiv um einen positives Erleben zu induzieren. Weitere Motive sind „ das Bad in einer heilenden Quelle“, „ein Ort der Ruhe“, oder das Motiv „des Regenschirms“ (sehr gut bei Migränepatienten!) Wir wissen heute, dass das Gehirn eine intensive Vorstellung ähnlich wie einen von außen kommenden Reiz aufnimmt. Die Wirkung scheint nur etwas schwächer zu sein. Der Patient macht die Erfahrung, dass er/sie Einfluss auf die eigene Befindlichkeit nehmen kann. Selbstwirksamkeit ist nachweislich ein wichtiger Baustein in der Schmerztherapie.

d)Transformierende Imaginationen können sich auf den Kontext des Schmerzes beziehen den Schmerzreiz selbst zu transformieren wie das Erleben eines bestimmten Schmerzzustandes, der dann im Sinne einer Intervention oder eines Komplementärbildes ergänzt oder ersetzt wird.
Als Beispiel möchte ich das Bild einer Patientin nennen, die ihren Schmerz als eine weiße, tote Gewebezone visualisiert, die rot brennend umrandet ist. Als Intervention wünscht sie sich eine gleichmäßig rosafarbene Farbgebung, was auf der Vorstellungsebene jedoch nicht gelingen will.
Dann versucht sie, mit Unterstützung der Atmung die Zone zu „umfahren“ und sie immer kleiner werden zu lassen. Dabei erwähnt sie, dass sie im Alltag mit ihrer Aufmerksamkeit vom Schmerz weggehen gehen will. Im Erleben der Konfrontation und der Bearbeitung ist sie beeindruckt, dass sich die Schmerzqualität verändert und dass sich das Brennen in ein Kribbeln verwandelt.

Die Möglichkeit der Einflussnahme, das Selbstwirksamkeitserleben und die Reduktion von Angst sind hier als wichtige Einflussgrößen zu nennen.
In der Intervention selbst gelingt es sehr gut die Wahrnehmungsmodaliäten des Schmerzes verändern (z.B.sich auf die Kälte anstelle des erlebten Schmerzes im Schnee zu konzentrieren).


2. Die Struktur der Imagination
Weiter gibt es Unterschiede in der Struktur der Interaktion zwischen Therapeut und Patient. Die Imaginationen können folgendermaßen geführt sein:

1. dialogisch
2. monologisch
3. autonom

Bei der dialogischen Führung befinden sich Patient und Therapeut durchgängig im Dialog. Auf diese Weise bekommt der Therapeut ständig die Rückmeldung vom Patienten und kann ihn im Sinne einer Intervention auf der Vorstellungsebene begleiten und unterstützen.

Bei der monologischen Führung spricht der Therapeut und der Patient nimmt das Gesprochene auf. Dies erfordert Erfahrung und Wissen im Umgang mit Sprache, Suggestionen, Metaphern und Bildern. Hier findet die Rückmeldung eher über die Beobachtung der unwillkürlichen Reaktionen statt.


Dialogisch und monologisch geführte Imaginationen können einander auch abwechseln.

Die autonome Imagination dient dem Patienten zwischen den Therapiesitzungen die eigene Imaginationsfähigkeit zu vertiefen und einen unabhängig vom Therapeuten Einfluss auf die eigene Befindlichkeit zu nehmen. Hier kommen zumeist die Imaginationen zum Einsatz, die die Patienten für sich als effektiv in den Therapiesitzungen erarbeitet haben.

Meiner Erfahrung nach ist es hilfreich zu Beginn einer Therapie eine dialogische Führung einzusetzen um im Prozess Aufschluss über die Qualität des imaginierten Bildes und des Erlebens zu bekommen. Das dialogische Vorgehen führt oft zu einer Vertiefung des Prozesses und unerwünschte Effekte können im Sinne einer Begleitung gesteuert und gegebenenfalls verändert werden.



3. Folgende Themen der Psychologischen Schmerztherapie kommen in der Arbeit mit Imaginationen zum Tragen

3.1.Aufmerksamkeitsteuerung
3.2.Entspannung
3.3. Symbolisierungsfähigkeit steigern
3.4.Selbstwirksamkeit erhöhen

3.1. Aufmerksamkeitssteuerung
Wenn ich den Patienten auffordere sich ein bestimmtes Bild vorzustellen, wird ein Teil seiner Aufmerksamkeit auf diese Visualisierung gelenkt. Die Möglichkeit willkürlich auf die Steuerung von Aufmerksamkeit Einfluss zu nehmen ist gerade vielen Schmerzpatienten nicht bewusst. Und die Aufforderung beispielsweise Aufmerksamkeit vom Schmerzgeschehen auf ein Bild oder eine schmerzfreie Körperstelle zu lenken erscheint vielen Schmerzpatienten nicht möglich. In der Regel herrscht eine hohe Außenorientierung der Wahrnehmung vor und einzig über das Schmerzgeschehen wird die Aufmerksamkeit auf den Organismus gelenkt. Die Aufforderung ein bestimmtes Motiv zu visualisieren führt dazu, dass ein Bewusstsein entwickelt wird, dass Aufmerksamkeit auch steuerbar ist.

3.2. Entspannung
Viele Patienten übersetzen die Arbeit mit Imaginationen als „Entspannungstechnik“ , die sie in einer Klinik einmal erlebt haben. Ich erkläre den Patienten, dass es häufig zu einem Erleben von Entspannung kommen kann, aber nicht kommen muss. Daher finde ich es wichtig die Einleitung zu einer entspannten Körperhaltung recht kurz zu halten. Das bewusste Wollen führt gerade bei Schmerzpatienten eher zu einer Focussierung auf den Schmerz und die Ohnmacht ein positives Körpergefühl zu induzieren. Während der Imagination selbst kommt es dann zumeist zu einer veränderten Körperspannung und einem anderen Körpererleben.

3.3.Die Fähigkeit zur Symbolisierung erhöhen
Die Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden, sind häufig nicht mehr in der Lage introspektiv über ihr Befinden zu berichten. Das Affekterleben geht verloren und die Patienten beschreiben ihre Befindlichkeit in erster Linie über das Schmerzerleben. Im schmerzpsychotherapeutischen Kontakt führt das häufig zu einem Erleben von Ohnmacht auf Seiten des Therapeuten und auch auf der Seite des Patienten. Das Imaginationsbild ist sehr hilfreich über etwas ins Gespräch zu kommen, wenn es nicht gibt, „außer die Schmerzen“. Über die therapeutische Arbeit zum Hypnoid werden dann recht schnell auch andere Themen besprechbar.

Erfahrungsgemäß ist es dabei in der Regel gut auf eine „Deutung“ des Bildes zu verzichten. Die therapeutische Arbeit auf der Symbolebene und die Reflektion des Erlebten während der Imagination reicht aus um die Varitationsmöglichkeiten der Themen zu erweitern und die Bedeutung des Schmerzes für den Patienten bearbeiten zu können. Insofern ist die Imagination als Werkzeug sowohl in kognitive als auch in dynamische Behandlungsansätze zu integrieren.

3.4. Selbstwirksamkeit erhöhen
Die Arbeit mit den Imaginativen Techniken erlaubt dem Therapeuten recht schnell den Patienten aus der passiven Krankenrolle in die Aktivität zu bringen. Die Reduktion von Ohnmacht und Angst führt nachweislich dazu, dass Schmerzen erträglicher empfunden werden. Die Interaktion zwischen Patient und Therapeut kann gleich zu Beginn die vertraute Erfahrung von „Behandelt werden“ unterbrechen und eine neue Form der Behandlung etablieren, in der der Patient mit dem eigenen Erleben experimentiert. Auch wenn viele Patienten berichten, dass sie bei dem Versuch die Imagination zu Hause zu wiederholen zu Beginn nicht erfolgreich sind, so ist es doch nach einer Weile möglich einzelne Bilder einzustellen und damit zu einem veränderten vegetativen Zustand zu gelangen.




Literatur:

Basler HD, (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Patientenhandbuch. Vandenhock und Ruprecht Göttingen

Fernandez E (1986) A classification system of cognitive coping strategies for pain.
Pain 26: 141 -151

Misselwitz, I. (1993) Visualisierungstechniken als adjuvante Therapie bei schweren Organerkrankungen

Sachsse U. (2001) Traumasynthese mit Imaginativen Techniken – Hirnphysiologische Grundlagen, Theorie und Praxis in U. Bahrke, W. Rosendahl (Hrsg.) Psychotraumatologie und Katathym-imaginative Psychotherapie


Sachsse, U., Wilke, E. (1987). Die Anwendung des Katathymen Bilderlebens bei psychosomatischen Erkrankungen – Theoretische Überlegungen zu Erfahrungen in der Praxis. Prax Psychotherapie Psychosomatik, 32, 46-54

Stigler M. (1993) Blutdruck, Herzfrequenz und EEG im Verlauf des Kathatymen Bilderlebens. In Baumann P. (Hg) 738-741: Biologische Psychiatrie in der Gegenwart. Springer-Verlag Wien New-York, pp 738-741

v. Wietersheim, J., Wilke E., Röser, M., Meder, G. (2003) Effektivität der Kathatym imaginativen Psychotherapie in einer ambulanten Längsschnittstudie. Psychotherapeut 48: S. 173-178